様式第8号(第14条関係)	
施設等の名称
施設等の種類
施設等所在地又は里親住所地
設置者等の氏名(法人名等)　　　様	第　　　　　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　	
朝日町長　　　　　　　　　　印　　	
未支払児童手当	支給決定
請求却下	通知書(施設等受給者用)	
　平成　　年　　月　　日付で請求のありました未支払児童手当の支給については、	
次のとおり	支給することに決定
請求を却下	しましたので通知します。	
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に三重県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え(取消訴訟)はこの通知を受けた日(上記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日)の翌日から起算して6箇月以内に朝日町を被告として(訴訟において朝日町を代表する者は朝日町長となります。)提起することができます。
記	
　	児童の氏名	住所	支払の内容	却下の理由	　	
	　	　	支払期間	平成　　年　　月分から
平成　　年　　月分まで	　		
			支払金額	円　　			
			支払年月日	平成　　年　　月　　日			
			支払方法	　			
	　	　	支払期間	平成　　年　　月分から
平成　　年　　月分まで	　		
			支払金額	円　　			
			支払年月日	平成　　年　　月　　日			
			支払方法	　			
	　	　	支払期間	平成　　年　　月分から
平成　　年　　月分まで	　		
			支払金額	円　　			
			支払年月日	平成　　年　　月　　日			
			支払方法	　			
	　	　	支払期間	平成　　年　　月分から
平成　　年　　月分まで	　		
			支払金額	円　　			
			支払年月日	平成　　年　　月　　日			
			支払方法	　			
	　	　	支払期間	平成　　年　　月分から
平成　　年　　月分まで	　		
			支払金額	円　　			
			支払年月日	平成　　年　　月　　日			
			支払方法	　			
合計　　　　　　　　　　　円