様式第７号（第１４条関係）
第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　朝日町長　　　　　　　　　印

児童手当　　支給決定
未支払　　　　　　　　　　 　　　通知書
特例給付　　請求却下

                                   　　　　　 　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　児童手当
平成　　年　　月　　日付で請求のありました未支払　　　　　　　の支給
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　特例給付

支給することに決定
については、次のとおり 　                　しましたので通知します。
請　求　を　却　下
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に三重県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）はこの通知を受けた日（上記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に朝日町を被告として（訴訟において朝日町を代表する者は朝日町長となります。）提起することができます。
記

支

払

の

内

容

	

支払期間

	

平成　　　年　　　月分から

平成      年      月分まで	

支払金額

円	
	支払年月日	平成　　　 　　年　　　　　月　　　　　日	
	支払方法	

却下の理由