様式第５号（第１１条、第１３条関係）
第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

　　　　　　　様

朝日町長　　　　　 　　　　印

児童手当
　　　　　　支給事由消滅通知書
特例給付
 
         　 　児童手当
次のとおり　　　　　　の支給事由が消滅しましたので通知します。
　　　　　　特例給付
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に三重県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）はこの通知を受けた日（上記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に朝日町を被告として（訴訟において朝日町を代表する者は朝日町長となります。）提起することができます。

記

1.消滅した日  　　　　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日

2.消滅の理由