様式第４号（第８条、第９条、第１０条関係）
第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日
施設等の名称
施設等の種類
施設等所在地又は里親住所地
設置者等の氏名（法人名等）　　　　様
朝日町長　　　　　　　印

額　改　定
児童手当 　　　　　　  　　通知書（施設等受給者用）
額改定請求却下

  　                             　　　請求、届出　　　　                
児童手当の額の改定については            　により、次の
職　　　権
改定
とおり　　　しましたので通知します。
却下
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に三重県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）はこの通知を受けた日（上記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に朝日町を被告として（訴訟において朝日町を代表する者は朝日町長となります。）提起することができます。
記

額　改　定　に　関　す　る　事　項	
	
1.改定後の支給対象児童数

（３歳未満）　　　　　　　　　人	

（３歳以上）　　　　　　　　　人	

計　　　　　　　人	

2.改定後の手当月額

（３歳未満）　　　　　　　　　円	

（３歳以上）　　　　　　　　　円	

計　　　　　　　円	

3.改定年月           平成　　年　　月から

4.増額または減額の原因となる児童の氏名、生年月日及び改定の理由（※）

5.支給対象とならなかった児童の氏名、生年月日及び改定の理由（※）

（※）４、５については、この通知書の別紙をご確認ください	
額　改　定　請　求　却　下　に　関　す　る　事　項	
却下した理由
（                                                        ）	
備考		

別紙　
　4．増額または減額の原因となる児童の氏名、生年月日及び改定の理由	
　	児童の氏名	生年月日	改定(増・減額)理由	　	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
　5．支給対象とならなかった児童の氏名、生年月日及び改定の理由	
　	児童の氏名	生年月日	改定の理由