様式第３号（第６条、第７条、第１０条関係）
第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

朝日町長　　　　　　　　　印

児童手当　　　額　改　定
　　　　　　　 　通知書
特例給付　　 改定請求却下

児童手当　　　　　　　　　　　　請求、届出
の額の改定については         　　　により、次の
特例給付　　　　　　　　　　　　職　　　権
改定
とおり 　　 しましたので通知します。
却下
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に三重県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）はこの通知を受けた日（上記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に朝日町を被告として（訴訟において朝日町を代表する者は朝日町長となります。）提起することができます。

記

額　　改　　定　　に　　関　　す　　る　　事　　項	
	
1.改定後の支給対象児童数 

2.区分

3.改定後の手当月額

	（３歳未満）　　　　　　　　　　　人	

	
	（３歳以上小学校修了前）　　　　　人		
	（中学生）　　　　　　　　　　　　人		
	計　　　　　　　人		
			
	児童手当		
	特例給付		
			
	（３歳未満）　　　　　　　　　　　円		
	（３歳以上小学校修了前）　　　　　円		
	（中学生）　　　　　　　　　　　　円		
	計  　　　　　　円		
4.改定年月　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月から

5.改定（増・減額）の理由　（　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
額　改　定　請　求　却　下　に　関　す　る　事　項	

却下した理由
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

備　　考