様式第２号（第５条関係）
第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

施設等の名称
施設等の種類
施設等所在地又は里親住所地
設置者等の氏名（法人名等）　　　様

朝日町長　　　　　　   　印

認　　定
　　　　　児童手当　　　　　　　　　通知書（施設等受給資格者用）
認定請求却下

  　                            　　　　　　                
平成　　年　　月　　日付で請求のありました児童手当については、

とおり認定
次の　　　 　       　 しましたので通知します。
理由で請求を却下

　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に三重県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）はこの通知を受けた日（上記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に朝日町を被告として（訴訟において朝日町を代表する者は朝日町長となります。）提起することができます。
記

認定に関する事項	
	
1.支給対象児童数

（３歳未満）　　　　　　　　　人	

（３歳以上）　　　　　　　　　人	

計　　　　　　　人	

2.手当月額

（３歳未満）　　　　　　　　　円	

（３歳以上）　　　　　　　　　円	

計　　　　　　　円	

3.支給開始年月           平成　　年　　月から

4.支給対象児童の氏名及び生年月日（※）

5.支給対象とならなかった児童の氏名、生年月日及びその理由（※）

（※）4、5については、この通知書の別紙をご確認ください。	
認定請求却下に関する事項	
却下した理由
（                                                        ）	
備考		

別紙　
　4．支給対象児童の氏名及び生年月日	
　	児童の氏名	生年月日	児童の氏名	生年月日	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　5．支給対象とならなかった児童の氏名、生年月日及びその理由	
　	児童の氏名	生年月日	理由	児童の氏名	生年月日	理由