様式第１号（第４条、第１１条関係）
第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

朝日町長　　　　　　　　　印
　

児童手当　　　認　　定
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通知書
特例給付　　認定請求却下

  　                            　　　　　　　児童手当
平成　　年　　月　　日付で請求のありました　　　　　　については、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特例給付
とおり認定
次の　　　 　        　しましたので通知します。
理由で請求を却下

　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に三重県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）はこの通知を受けた日（上記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に朝日町を被告として（訴訟において朝日町を代表する者は朝日町長となります。）提起することができます。
記

認定に関する事項	
	
1.支給対象児童数

2.区分

3.手当月額

	（３歳未満）　　　　　　　　　　　人	

	
	（３歳以上小学校修了前）　　　　　人		
	（中学生）　　　　　　　　　　　　人		
	計　　　　　　　人		
			
	児童手当		
	特例給付		
			
	（３歳未満）　　　　　　　　　　　円		
	（３歳以上小学校修了前）　　　　　円		
	（中学生）　　　　　　　　　　　　円		
	計  　　　　　　円		

4.支給開始年月           平成　　年　　月から

5.支給要件児童に該当しない児童の氏名及びその理由

（　                                                    　）	
認定請求却下に関する事項	

却下した理由
（                                                        ）	

備考