様式第１２号の６（第１８条関係）
第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

施設等の名称
施設等の種類
施設等所在地又は里親住所地
設置者等の氏名（法人名等）　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　朝日町長　　　　　　　　　　　印

児童手当　支払通知書（施設等受給者用）
　　　　　　　　　　

　　児童手当の支払については、次のとおり、預貯金等の口座に振り込みの手続きを行いますので通知します。なお、支払予定日等は別紙のとおりですが、支給額等に変更があった場合は改めて通知します。

別紙　
　(平成　　年10月定期支払　平成　　　年　　　月　　　日)	
　	児童の氏名	生年月日	支払の内容	　	
	　	　	支払期間	平成　　　　年　　　　月分から
平成　　　　年　　　　月分まで		
			支払金額	円　　　　		
	　	　	支払期間	平成　　　　年　　　　月分から
平成　　　　年　　　　月分まで		
			支払金額	円　　　　		
	　	　	支払期間	平成　　　　年　　　　月分から
平成　　　　年　　　　月分まで		
			支払金額	円　　　　		
	　	　	支払期間	平成　　　　年　　　　月分から
平成　　　　年　　　　月分まで		
			支払金額	円　　　　		
	　	計	円　　　　		
　(平成　　年2月定期支払　平成　　　年　　　月　　　日)	
　	児童の氏名	生年月日	支払の内容	　	
	　	　	支払期間	平成　　　　年　　　　月分から
平成　　　　年　　　　月分まで		
			支払金額	円　　　　		
	　	　	支払期間	平成　　　　年　　　　月分から
平成　　　　年　　　　月分まで		
			支払金額	円　　　　		
	　	　	支払期間	平成　　　　年　　　　月分から
平成　　　　年　　　　月分まで		
			支払金額	円　　　　		
	　	　	支払期間	平成　　　　年　　　　月分から
平成　　　　年　　　　月分まで		
			支払金額	円　　　　		
	　	計	円　　　　		
　(平成　　年6月定期支払　平成　　　年　　　月　　　日)	
　	児童の氏名	生年月日	支払の内容	　	
	　	　	支払期間	平成　　　　年　　　　月分から
平成　　　　年　　　　月分まで		
			支払金額	円　　　　		
	　	　	支払期間	平成　　　　年　　　　月分から
平成　　　　年　　　　月分まで		
			支払金額	円　　　　		
	　	　	支払期間	平成　　　　年　　　　月分から
平成　　　　年　　　　月分まで		
			支払金額	円　　　　		
	　	　	支払期間	平成　　　　年　　　　月分から
平成　　　　年　　　　月分まで		
			支払金額	円　　　　		
	　	計	円