様式第１２号の１（第１８条関係）
第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　朝日町長　　　　 　　　印　

児童手当
　　　支払通知書
特例給付

　児童手当
　　　　　 の支給については、次のとおり支払をしますので、この
　特例給付
通知書をもって当所でお受けとりください。本人が来所できず代理人が受けとられるときは、委任状をあわせてご持参ください。
　なお、児童手当法第２２条の３第１項又は第２項に規定に基づき、学校給食費等の費用について、児童手当等の額から支払に充てることを申し出ている場合及び第２２条の４第１項の規定に基づき、児童福祉法第５６条第３項の規定により徴収される保育料について、児童手当等から特別徴収される場合は、当該費用及び当該特別徴収される保育料の額を控除した額が児童手当等の支払金額となります。

記

1．支払期間

	平成　　年　　月分から

平成　　年　　月分まで	

　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
2．支払金額

3．支払日         　　　　平成　　　　年　　　月　　　日

時から

時まで