整理番号

様式第９号（第１５条関係）

児童手当
             に係る寄附受領証明書
特例給付

住所（法人の主たる事務所の所在地）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

氏名（法人名等）  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
金　　　　　　　　　　　　　　　円也

　児童手当法第８条第４項の規定に基づき、平成　　年　　月　　日に支払われた児童手当等のうち、上記の額を、同法第２２条の２第１項の規定に基づく寄附額として受領したことを証明します。

平成　　年　　月　　日

朝日町長　　　　　　　　印

※本受領証明書は確定申告の際、税金の控除に必要な書類となりますので、大切に保管してください。

注１）	所得税の寄附金控除と住民税の寄附金税額控除の両方の適用を受けるためには、所得税の確定申告書の提出が必要です。確定申告書に本受領証明書を添付し、所轄の税務署へ確定申告書を提出してください。
注２）	所得税の確定申告書を提出しない給与所得者の方、給与所得者で年末調整を受けた方、又は年金を受給されている方で、住民税の寄附金税額控除の適用のみを受けようとする場合は、本受領証明書の証明年月日の翌年１月１日現在お住まいの市区町村へ本受領証明書を添付して申告をしてください。