様式第１０号（第１６条関係）
第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

住所（法人の主たる事務所の所在地）
氏名（法人名等）　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　朝日町長　　　　　　　　　印　
　　　　　　　

児童手当
　　　　　に係る学校給食費等の徴収（支払）に係る通知書

特例給付

第１項

第２項

　児童手当法第２２条の３　　　　　の規定に基づく申出のあった費用について、下記の

児童手当
とおり、　　　　　　　から徴収する（支払う）ことといたしますので通知します。
特例給付

記

児童の氏名	児童手当等から徴収
する（支払う）費用	徴収期間	備考	

徴収（支払）の内容