様式第1号(第2条関係)
　	コード番号	　	　	障害の区分	　	台帳作成年次	
	(フリガナ)

氏名	　		内部

言語

視力

聴力

肢体		　	
		　					

　	身体障害者更生指導台帳	　	

手帳番号

県第　　　　　号　　　・　　　・　　　交付	性別

男・女	生年月日

年　　　月　　　日生	住所(〒　　　)

保護者名
　　　　　　　　　　　　　　　　	本人との続柄	生年月日

年　　　月　　　日生	職業	住所(〒　　　)

障害名	等級
種　　　　　級	発病年月日
・　　　　・	発病時の現症	
補装具使用の有無　有・無	更正援護施設

入所の状況	施設名	(種別　　　　　　)	家庭の経済状況	
　				生保	住民税	有無	所得税	有無	
		所在地	　	保険の状況	
				社保	本人

扶養	国保	その他(　　)	
家族の状況	氏名	続柄	職業	月収	社会環境	その他参考事項	
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
給付の状況	年月日	種類	給付の内容	負担区分	年月日	種類	給付の内容	負担区分	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	

年月日	指導種別	指導の記録	　	　	　	担当者