別記様式(第5条関係)
災害見舞金請求書	
給付対象者（被災家屋の世帯主）	住所	朝日町大字	
	氏名	　	生年月日	　年　月　日	
被災年月日	　　　　　年　　　月　　　日	

被災原因及びその程度	

　上記のとおり請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　　朝日町長　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
給付対象者との続柄　　　　　	

※

処理事項	見舞金額	金　　　　　　　　　　　　　円	
	給付年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	備考	　	
添付書類…官公庁の発行した罹災証明書。
※欄は事務処理欄。請求者の記入不要。