様式第1号(第3条関係)

通勤届

年　　月　　日提出
朝日町長　　　　様	勤務箇所	　	おもな届出の理由
　・新規(異動の場合含む)
　・住居の変更
　・通勤経路又は方法の変更
　・運賃等の負担額の変更
上記事実の発生年月日　　　　　　年　　月　　日	
	所在地	三重県三重郡朝日町		
職	　	氏名	印　　		
住居	　		
電話番号	　		
朝日町職員の通勤手当に関する規則第3条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。		
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券の種類	乗車券等の額	備考	
1	　	住所　　から　　　　まで	km	：	　	円	　	
2	　	から　　　　まで	km	：	　	円	　	
3	　	から　　　　まで	km	：	　	円	　	
4	　	から　　　　まで	km	：	　	円	　	
5	　	から　　　　まで	km	：	　	円	　	
他に利用できる交通機関の名称及び利用区間名	　	総通勤距離(概算)　　　　　　　　　　　　　　km	
		総所要時間　　　　　　　　　　　　　　：	
		　1ヶ月当たりの運賃等の平均負担額　　　　　　円	

【通勤経路の略図(経路赤線)】
	記入上の注意
1)この届には通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しない。
2)「おもな届出の理由」欄には、この届出を行う、おもな原因1つを○で囲む。
3)「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自転車、近鉄、JR線等の別を記入する。
4)「乗車券の種類」欄には、6カ月定期券、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
5)「乗車券等の額」欄には6カ月定期券の額、10枚綴回数券の額等に応ずる額を記入する。
6)「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
7)往路と帰路が異なる場合は「備考」欄にその旨と理由を記入する。