介護保険

介護保険にかかる申請書の様式をダウンロードできます。

~各種申請書~

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(Word)(46KB)
 介護保険のサービスを利用するために、要介護(要支援)認定の申請を行い、介護や支援が必要な状態であるかどうかについて、認定を受ける必要があります。

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
 要介護(要支援)認定を受けている朝日町介護保険被保険者の方は、サービス利用を開始する日までに、サービス計画を作成する事業者等の届出を提出する必要があります。

【介護予防サービス】(Word)(76KB)

【居宅サービス】(Word)(74KB)

介護保険負担限度額認定申請書(両面印刷)(Word)(37.8KB)
 介護保険施設に入院・入所または短期入所(ショートステイ)した場合の食費・居住費(滞在費・宿泊費)について、市町村民税非課税世帯の方は、負担を軽減することができます。

住宅改修費支給申請書(Word)(34KB)
 自立や介護をしやすい生活環境を整えるための住宅改修をすることができます。

 ・住宅改修理由書(Excel)(45KB)
 
 ・住宅改修-所有者の承諾書(Word)(19KB)

 ・住宅改修完了届(Word)(31KB)

福祉用具購入費支給申請書(Word)(34KB)
 入浴やトイレ等に使う福祉用具を購入することができます。

介護保険被保険者証等再交付申請書(Word)(35KB)
 被保険者証・資格者証・受給資格者証明・負担割合証を紛失したときには再発行ができます。

介護認定等に係る資料提供申請書(Word)(34KB)
 ケアプラン作成に資するため、申請に基づき、要介護認定等にかかる資料を提供することができます。